KASUS PEMICU 1
Seorang laki-laki (63 tahun) dirawat di ruang penyakit dalam. Ia dirawat sejak tanggal 8 November 2016. No. Medrec : 817571. Saat dikaji tanggal 9 November 2016, pasien mengeluh sesak nafas. Semakin berat saat aktivitas, apalagi pasien seorang pedagang keliling, sehingga pasien tidak bisa melakukan pekerjaannya.
Ny. H (48 tahun) adalah anak pasien yang pertama yang bertanggung jawab atas pasien. Istri pasien sudah 2 tahun meninggal dunia. Ny H juga seorang pedagang keliling membantu orang tuanya bersama suaminya.
Keluhan sesak pasien sudah dirasakan sejak 3 bulan terakhir. Semakin lama terasa semakin berat. Hingga 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa sesaknya bertambah berat disertai batuk berdarah. Sesak dirasakan hampir setiap saat dan istirahat tidak mengurangi rasa sesak. Bahkan untuk aktivitas ringan seperti ke toilet juga memicu rasa sesak pada pasien. Pasien pernah berobat ke PKM 2 bulan lalu. Pasien kemudian dirujuk ke RS, dan didiagnosis memiliki TB paru. Pasien kemudian mengikuti pengobatan 1 bulan tapi tidak diteruskan karena mengeluh mual dan air kencingnya berubah merah. Pasien sempat terdiagnosis TB paru juga 1 tahun sebelumnya, mengikuti pengobatan tapi tidak tuntas.
Pasien punya riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu. Sejak sakit 3 bulan terakhir pasien tidak banyak bergerak. Pemeriksaan fisik menunjukkan wajah pasien terlihat pucat, konjungtiva anemis, pernafasan cuping hidung (+). Respirasi 28 x/menit, tekanan darah 130/90 mmHg., nadi 90 x/menit, suhu 37,8 0C. Di dalam keluarga pasien ada yang mengalami infeksi TB paru yaitu istri pasien yang sudah meninggal.
Pengembangan dada kiri terlambat dibanding dada kanan, dan fokal fremitus dada kiri berkurang. Auskultasi suara paru kiri lobus bawah tidak terdengar, lobus tengah dan atas ronchi (+) disertai whezing di akhir ekspirasi, sementara dada kanan lobus bawah ronchi (+) dan sisanya resonan. CRT 3 detik. Retraksi dada (+), pasien menggunakan pernafasan dada dan perut. Nodus limfe di leher dan ketiak teraba membesar.
Nafsu makan pasien selama sakit menurun, frekuensi makan sebelum sakit 3xsehari, setelah sakit 1-2x sehari. Pasien mengeluh mual (+). Lidah juga terasa pahit dan tidak terasa enak saat makan. BAB dan BAK lancar, hanya urin berubah merah saat minum obat. Pasien tidak bisa mandi sendiri dan dibantu keluarga. Mandi hanya 1 kali sehari. Sedangkan saat sehat bisa 2-3 kali sehari.
Sejak sakit pasien tidak pernah keramas, sebelumnya minimal 1x sehari pasien pasti keramas. Istirahat dan tidur pasien juga terganggu, terutama saat sesak. Pasien juga hanya mampu menghabiskan minum 3 gelas sehari sejak sakit, padahal biasanya pasien minum 8-10 gelas perhari. Pasien mengatakan ia kurang minum karena adanya rasa sesak.
Hasil Lab menujukkan LED meningkat, leukosit 13.000/mm3. Hasil rontgen menunjukkan adanya lesi spesifik di lobus paru kiri. Selama dirawat di RS pasien mendapatkan terapi IUFD D5 500/8 jam, Cefotaxim IV 2x1000 mg, Ranitidin IV 2x20mg, dexametasone 2x20mg.
FORMAT PENGKAJIAN DAN PEMERIKSAAN FISIK
Identitas Pasien
Nama : TN.X
TTL/Umur : - / 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : -
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : -
Identitas Penanggung Jawab
Nama : NY.H
TTL/Umur : - /48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : -
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : -
Hubungan dengan Pasien : Anak
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : 8 November 2016
Waktu Pengkajian : 9 November 2016
Keluhan Saat Pengkajian : pasien mengeluh sesak nafas
Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 37,80C
Riwayat Kesehatan
Alasan Masuk RS (Riwayat Kesehatan Sekarang) : awal keluhan hingga masuk RS (0-3 bulan sebelum masuk RS)
Keluhan sesak pasien sudah dirasakan sejak 3 bulan terakhir. Semakin lama terasa semakin berat. Hingga 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa sesaknya bertambah berat disertai batuk berdarah. Sesak dirasakan hampir setiap saat dan istirahat tidak mengurangi rasa sesak. Bahkan untuk aktivitas ringan seperti ke toilet juga memicu rasa sesak pada pasien. Pasien pernah berobat ke PKM 2 bulan lalu. Pasien kemudian dirujuk ke RS, dan didiagnosis memiliki TB paru. Pasien kemudian mengikuti pengobatan 1 bulan tapi tidak diteruskan karena mengeluh mual dan air kencingnya berubah merah. Pasien sempat terdiagnosis TB paru juga 1 tahun sebelumnya, mengikuti pengobatan tapi tidak tuntas. Pasien punya riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu. Sejak sakit 3 bulan terakhir pasien tidak banyak bergerak.
Pada saat dikaji tanggal 9 November 2016, pasien mengeluh sesak nafas. Semakin berat saat aktivitas, apalagi pasien seorang pedagang keliling, sehingga pasien tidak bisa melakukan pekerjaannya, Pemeriksaan fisik menunjukkan wajah pasien terlihat pucat, konjungtiva anemis, pernafasan cuping hidung (+). Respirasi 28 x/menit, tekanan darah 130/90 mmHg., nadi 90 x/menit, suhu 37,8 0C. Pengembangan dada kiri terlambat dibanding dada kanan, dan fokal fremitus dada kiri berkurang. Auskultasi suara paru kiri lobus bawah tidak terdengar, lobus tengah dan atas ronchi (+) disertai whezing di akhir ekspirasi, sementara dada kanan lobus bawah ronchi (+) dan sisanya resonan. CRT 3 detik. Retraksi dada (+), pasien menggunakan pernafasan dada dan perut.
Riwayat Penyakit Dahulu : > 3 bulan
Keluhan sesak pasien sudah dirasakan sejak 3 bulan terakhir, Hingga 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa sesaknya bertambah berat disertai batuk berdarah. Sesak dirasakan hampir setiap saat dan istirahat tidak mengurangi rasa sesak. Pasien mempunya riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu. Sejak sakit 3 bulan terakhir pasien tidak banyak bergerak. Pasien pernah berobat ke PKM 2 bulan lalu. Pasien kemudian dirujuk ke RS, dan didiagnosis memiliki TB paru. Pasien kemudian mengikuti pengobatan 1 bulan tapi tidak diteruskan karena mengeluh mual dan air kencingnya berubah merah. Pasien sempat terdiagnosis TB paru juga 1 tahun sebelumnya, mengikuti pengobatan tapi tidak tuntas.
Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien ada yang mengalami infeksi TB paru yaitu istri pasien yang sudah meninggal.
Genogram
Penjelasan : TN.X ( 63 tahun) tinggal bersama istrinya tetapi dua tahun yang lalu istrinya meninggal karena terdiagnosa TB Paru. Pasien seorang pedang keliling dan di bantu oleh Ny. H dan suaminya berjualan.
Pengobatan yang pernah dan atau masih dijalani hingga dirawat di RS.
Pasien pernah berobat ke PKM 2 bulan lalu. Pasien kemudian dirujuk ke RS, dan didiagnosis memiliki TB paru. Pasien kemudian mengikuti pengobatan 1 bulan tapi tidak diteruskan karena mengeluh mual dan air kencingnya berubah merah. Pasien sempat terdiagnosis TB paru juga 1 tahun sebelumnya, mengikuti pengobatan tapi tidak tuntas.
Pemeriksaan Fisik
Sistem Respirasi
Inspeksi : pasien terlihat sesak, Bentuk hidung simetris, pengembangan dada kiri terlambat di bandingkan dada kanan, pernafasan cuping hidung (+). Respirasi 28 x/menit, Retraksi dada (+), pasien menggunakan pernafasan dada dan perut.
Palpasi : Fokal premitus berkurang
Perkusi : Bunyi Resonan
Auskultasi : Auskultasi suara paru kiri lobus bawah tidak terdengar, lobus tengah dan atas ronchi (+) disertai whezing di akhir ekspirasi, sementara dada kanan lobus bawah ronchi (+) .
Sistem integument
Inspeksi : Wajah pasien terlihat pucat, Suhu 37,8 0C.
Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Tekanan darah 130/90 mmHg., Nadi 90 x/menit
PalpasI : CRT > 3 detik
Hasil Pengkajian ADL
Kegiatan ADLS, ebelum SakitS, setelah Sakit
Makan
frekuensi makan sebelum sakit 3xsehari,
Nafsu makan pasien selama sakit menurun
Frekuensi 1-2x sehari.
Pasien mengeluh mual (+).
Lidah juga terasa pahit dan tidak terasa enak saat makan.
Minum
Pasien minum 8-10 gelas perhari.
Pasien juga hanya mampu menghabiskan minum 3 gelas sehari sejak sakit.
Pasien mengatakan ia kurang minum karena adanya rasa sesak.
Istirahat
Sejak 3 bulan terakhir sesak dirasakan hampir setiap saat dan istirahat tidak mengurangi rasa sesak
Istirahat dan tidur pasien juga terganggu, terutama saat sesak.
Kebersihan Diri
saat sehat bisa 2-3 kali sehari.
Minimal 1x sehari pasien pasti keramas.
Pasien tidak bisa mandi sendiri dan dibantu keluarga. Mandi hanya 1 kali sehari.
Sejak sakit pasien tidak pernah keramas,
Eliminasi Urin
BAK lancar, hanya urin berubah merah saat minum obat.
BAK Lancar, hanya urin berubah merah saat minum obat.
Eliminasi Fekal
BAB Lancar
BAB Lancar
Hasil Pemeriksaan Diagnostik dan Penunjang:
Pemeriksaan Diagnostik : Hasil Rontgen menunjukkan adanya lesi spesifik di lobus paru kiri.
Pemeriksaan Penunjang
Terapi di RS
Intake Cairan : Oral = Minum 3 gelas
Intravena = IUFD D5 500ml dalam 8 jam
Obat :
Pengkajian Psikososial dan Lingkungan (kondisi psikis dan lingkungan yang mempengaruhi kondisi pasien hingga dirawat di RS)
Psikososial :
Kondisi psikis pada pasien di dukung oleh orang terdekat yaitu anak pasien yang membantu berjualan tetapi pasien sudah di tinggalkan oleh istrinya sejak 2 tahun yang lalu karena terdiagnosa tb paru, dalam interaksinya pasien hanya seorang pedagang keliling, tetapi pasien apabila beraktifitas akan mengeluh sesak napas. Bahkan untuk aktivitas ringan seperti ke toilet juga memicu rasa sesak pada pasien. Pasien pernah berobat ke PKM 2 bulan lalu. Pasien kemudian dirujuk ke RS, dan didiagnosis memiliki TB paru. Pasien kemudian mengikuti pengobatan 1 bulan tapi tidak diteruskan karena mengeluh mual dan air kencingnya berubah merah. Pasien sempat terdiagnosis TB paru juga 1 tahun sebelumnya, mengikuti pengobatan tapi tidak tuntas.
Lingkungan :
Di dalam keluarga pasien ada yang mengalami infeksi TB paru yaitu istri pasien yang sudah meninggal. Dan pasien sehari-hari seorang pedagang keliling dan apabila beraktifitas pasien mengeluhkan sesak nafas.
Nama Pemeriksaan, Hasil Pemeriksaan, Nilai Rujukan
LED meningkat,
L : 13,5-18,0 gram/dL
PR : 12-16 gram/dL
Leukosit 13.000/mm3. 4.400,00-11.300,00 /µL
Nama Obat, Dosis, Frekuensi, Cara Pemberian
Cefotaxim 2x1000 mg Intravena
Ranitidin 2x20mg Intravena
Dexametasone 2x20mg Intravena
Diagnosa prioritas pada kasus ini adalah :
FORMAT PENGKAJIAN DAN PEMERIKSAAN FISIK
Identitas Pasien
Nama : TN.X
TTL/Umur : - / 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : -
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : -
Identitas Penanggung Jawab
Nama : NY.H
TTL/Umur : - /48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : -
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : -
Hubungan dengan Pasien : Anak
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : 8 November 2016
Waktu Pengkajian : 9 November 2016
Keluhan Saat Pengkajian : pasien mengeluh sesak nafas
Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 37,80C
Riwayat Kesehatan
Alasan Masuk RS (Riwayat Kesehatan Sekarang) : awal keluhan hingga masuk RS (0-3 bulan sebelum masuk RS)
Keluhan sesak pasien sudah dirasakan sejak 3 bulan terakhir. Semakin lama terasa semakin berat. Hingga 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa sesaknya bertambah berat disertai batuk berdarah. Sesak dirasakan hampir setiap saat dan istirahat tidak mengurangi rasa sesak. Bahkan untuk aktivitas ringan seperti ke toilet juga memicu rasa sesak pada pasien. Pasien pernah berobat ke PKM 2 bulan lalu. Pasien kemudian dirujuk ke RS, dan didiagnosis memiliki TB paru. Pasien kemudian mengikuti pengobatan 1 bulan tapi tidak diteruskan karena mengeluh mual dan air kencingnya berubah merah. Pasien sempat terdiagnosis TB paru juga 1 tahun sebelumnya, mengikuti pengobatan tapi tidak tuntas. Pasien punya riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu. Sejak sakit 3 bulan terakhir pasien tidak banyak bergerak.
Pada saat dikaji tanggal 9 November 2016, pasien mengeluh sesak nafas. Semakin berat saat aktivitas, apalagi pasien seorang pedagang keliling, sehingga pasien tidak bisa melakukan pekerjaannya, Pemeriksaan fisik menunjukkan wajah pasien terlihat pucat, konjungtiva anemis, pernafasan cuping hidung (+). Respirasi 28 x/menit, tekanan darah 130/90 mmHg., nadi 90 x/menit, suhu 37,8 0C. Pengembangan dada kiri terlambat dibanding dada kanan, dan fokal fremitus dada kiri berkurang. Auskultasi suara paru kiri lobus bawah tidak terdengar, lobus tengah dan atas ronchi (+) disertai whezing di akhir ekspirasi, sementara dada kanan lobus bawah ronchi (+) dan sisanya resonan. CRT 3 detik. Retraksi dada (+), pasien menggunakan pernafasan dada dan perut.
Riwayat Penyakit Dahulu : > 3 bulan
Keluhan sesak pasien sudah dirasakan sejak 3 bulan terakhir, Hingga 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa sesaknya bertambah berat disertai batuk berdarah. Sesak dirasakan hampir setiap saat dan istirahat tidak mengurangi rasa sesak. Pasien mempunya riwayat hipertensi sejak 5 tahun lalu. Sejak sakit 3 bulan terakhir pasien tidak banyak bergerak. Pasien pernah berobat ke PKM 2 bulan lalu. Pasien kemudian dirujuk ke RS, dan didiagnosis memiliki TB paru. Pasien kemudian mengikuti pengobatan 1 bulan tapi tidak diteruskan karena mengeluh mual dan air kencingnya berubah merah. Pasien sempat terdiagnosis TB paru juga 1 tahun sebelumnya, mengikuti pengobatan tapi tidak tuntas.
Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien ada yang mengalami infeksi TB paru yaitu istri pasien yang sudah meninggal.
Genogram
Penjelasan : TN.X ( 63 tahun) tinggal bersama istrinya tetapi dua tahun yang lalu istrinya meninggal karena terdiagnosa TB Paru. Pasien seorang pedang keliling dan di bantu oleh Ny. H dan suaminya berjualan.
Pengobatan yang pernah dan atau masih dijalani hingga dirawat di RS.
Pasien pernah berobat ke PKM 2 bulan lalu. Pasien kemudian dirujuk ke RS, dan didiagnosis memiliki TB paru. Pasien kemudian mengikuti pengobatan 1 bulan tapi tidak diteruskan karena mengeluh mual dan air kencingnya berubah merah. Pasien sempat terdiagnosis TB paru juga 1 tahun sebelumnya, mengikuti pengobatan tapi tidak tuntas.
Pemeriksaan Fisik
Sistem Respirasi
Inspeksi : pasien terlihat sesak, Bentuk hidung simetris, pengembangan dada kiri terlambat di bandingkan dada kanan, pernafasan cuping hidung (+). Respirasi 28 x/menit, Retraksi dada (+), pasien menggunakan pernafasan dada dan perut.
Palpasi : Fokal premitus berkurang
Perkusi : Bunyi Resonan
Auskultasi : Auskultasi suara paru kiri lobus bawah tidak terdengar, lobus tengah dan atas ronchi (+) disertai whezing di akhir ekspirasi, sementara dada kanan lobus bawah ronchi (+) .
Sistem integument
Inspeksi : Wajah pasien terlihat pucat, Suhu 37,8 0C.
Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Tekanan darah 130/90 mmHg., Nadi 90 x/menit
PalpasI : CRT > 3 detik
Hasil Pengkajian ADL
Kegiatan ADLS, ebelum SakitS, setelah Sakit
Makan
frekuensi makan sebelum sakit 3xsehari,
Nafsu makan pasien selama sakit menurun
Frekuensi 1-2x sehari.
Pasien mengeluh mual (+).
Lidah juga terasa pahit dan tidak terasa enak saat makan.
Minum
Pasien minum 8-10 gelas perhari.
Pasien juga hanya mampu menghabiskan minum 3 gelas sehari sejak sakit.
Pasien mengatakan ia kurang minum karena adanya rasa sesak.
Istirahat
Sejak 3 bulan terakhir sesak dirasakan hampir setiap saat dan istirahat tidak mengurangi rasa sesak
Istirahat dan tidur pasien juga terganggu, terutama saat sesak.
Kebersihan Diri
saat sehat bisa 2-3 kali sehari.
Minimal 1x sehari pasien pasti keramas.
Pasien tidak bisa mandi sendiri dan dibantu keluarga. Mandi hanya 1 kali sehari.
Sejak sakit pasien tidak pernah keramas,
Eliminasi Urin
BAK lancar, hanya urin berubah merah saat minum obat.
BAK Lancar, hanya urin berubah merah saat minum obat.
Eliminasi Fekal
BAB Lancar
BAB Lancar
Pemeriksaan Diagnostik : Hasil Rontgen menunjukkan adanya lesi spesifik di lobus paru kiri.
Pemeriksaan Penunjang
Intake Cairan : Oral = Minum 3 gelas
Intravena = IUFD D5 500ml dalam 8 jam
Obat :
Pengkajian Psikososial dan Lingkungan (kondisi psikis dan lingkungan yang mempengaruhi kondisi pasien hingga dirawat di RS)
Psikososial :
Kondisi psikis pada pasien di dukung oleh orang terdekat yaitu anak pasien yang membantu berjualan tetapi pasien sudah di tinggalkan oleh istrinya sejak 2 tahun yang lalu karena terdiagnosa tb paru, dalam interaksinya pasien hanya seorang pedagang keliling, tetapi pasien apabila beraktifitas akan mengeluh sesak napas. Bahkan untuk aktivitas ringan seperti ke toilet juga memicu rasa sesak pada pasien. Pasien pernah berobat ke PKM 2 bulan lalu. Pasien kemudian dirujuk ke RS, dan didiagnosis memiliki TB paru. Pasien kemudian mengikuti pengobatan 1 bulan tapi tidak diteruskan karena mengeluh mual dan air kencingnya berubah merah. Pasien sempat terdiagnosis TB paru juga 1 tahun sebelumnya, mengikuti pengobatan tapi tidak tuntas.
Lingkungan :
Di dalam keluarga pasien ada yang mengalami infeksi TB paru yaitu istri pasien yang sudah meninggal. Dan pasien sehari-hari seorang pedagang keliling dan apabila beraktifitas pasien mengeluhkan sesak nafas.
Nama Pemeriksaan, Hasil Pemeriksaan, Nilai Rujukan
LED meningkat,
L : 13,5-18,0 gram/dL
PR : 12-16 gram/dL
Leukosit 13.000/mm3. 4.400,00-11.300,00 /µL
Nama Obat, Dosis, Frekuensi, Cara Pemberian
Cefotaxim 2x1000 mg Intravena
Ranitidin 2x20mg Intravena
Dexametasone 2x20mg Intravena
Diagnosa prioritas pada kasus ini adalah :
Ketidak efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan adanya infeksi
Comments
Post a Comment